Лечење у иностранству је уређено Правилником о условима и начину упућивања осигураних лица на лечење у иностранство („Служени гласник РС“, број 81/20).
Шта се обезбеђује осигураном лицу из средстава обавезног здравственог осигурања, а односи се на лечење у иностранству?
Осигураном лицу може се одобрити лечење у иностранству на терет средстава обавезног здравственог осигурања за лечење обољења, стања или повреда која се не могу успешно лечити у Републици Србији, а у земљи у коју се осигурано лице упућује постоји могућност за успешно лечење тог обољења, стања или повреде. Такође, осигураном лицу може се одобрити спровођење дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе у иностранству на терет средстава обавезног здравственог осигурања који се не могу успешно обезбедити у Републици Србији, а у иностранству постоји могућност успешног спровођења дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе. Изузетно, уколико је то целисходније и економичније, може се, под условима утврђеним овим правилником, уместо упућивања на лечење у иностранство, обезбедити лечење у одговарајућој здравственој установи у Републици Србији уз ангажовање иностраног здравственог стручњака.
Шта подразумева лечење, односно спровођење дијагностичких поступака у иностранству
Под лечењем у иностранству у смислу овог правилника подразумева се амбулантно-поликлиничко и стационарно лечење, а изузетно и претраживање међународних регистара органа и ткива, као и слање узорака ткива на анализу због дијагностичких процедура које се не могу обезбедити у Републици Србији, а односе се на пресађивање бубрега, јетре, костне сржи, плућа и срца које су утврђене у Листи обољења, стања и повреда за упућивање осигураних лица на лечење у иностранство (у даљем тексту: Листа обољења)
Под спровођењем дијагностичких поступака, односно успостављањем дијагнозе у иностранству, у смислу овог правилника, подразумева се упућивање осигураног лица у иностранство ради спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе, односно слање узорака биолошког материјала на анализу ради обављања дијагностичких процедура када су исцрпљене све могућности дијагностиковања ретких генетских болести у Републици Србији према критеријумима утврђеним овим правилником за дијагностику ретких болести у иностранству.
Ко одлучује о праву осигураног лица на упућивање на лечење у иностранство, ангажовању иностраног здравственог стручњака, спровођењу дијагностичких поступака, односно успостављању дијагнозе
О праву осигураног лица на упућивање на лечење у иностранство, ангажовању иностраног здравственог стручњака, спровођењу дијагностичких поступака, односно успостављању дијагнозе у првом степену решава Комисија за упућивање на лечење у иностранство, а у другом степену директор Републичког фонда.
Комисија за упућивање на лечење у иностранство доноси решење о упућивању на лечење, ангажовању иностраног здравственог стручњака, спровођењу дијагностичких поступака, односно успостављању дијагнозе у иностранству, на основу стручног налаза, оцене и мишљења Лекарске комисије за упућивање на лечење у иностранство (у даљем тексту: Лекарска комисија) коју именује директор Републичког фонда.
Ко се може упутити на лечење у иностранство, односно када се ангажује инострани здравствени радник
На лечење у иностранство могу се упутити осигурана лица ради лечења обољења, стања или повреда које су утврђене Листом обољења.
Изузетно, на лечење у иностранство могу се упутити осигурана лица ради лечења изузетно ретких патологија, односно обољења са ниском инциденцом (код одраслих један на седам милиона, а код деце један на милион становника). У овом случају, потребно је да референтна здравствена установа за конкретан случај располаже домаћим, односно међународним статистичким податком који потврђује постојање тзв. ниске инциденце (одговарајући статистички извештаји са подацима о њиховим изворима).
Када се осигурано лице упућује на лечење у инострану здравствену установу, односно осигурано лице се може лечити у Републици Србији ангажовањем иностраног здравственог стручњака
Осигурано лице може да буде упућено на лечење у инострану здравствену установу, односно осигурано лице се може лечити у Републици Србији ангажовањем иностраног здравственог стручњака ако:
1) су исцрпљене све могућности лечења у Републици Србији;
2) је лечење које се препоручује научно доказано и прихваћено у пракси, као и да не представља експериментални облик лечења;
3) ће предложено лечење довести до значајног продужења и побољшања квалитета живота осигураног лица;
4) су трошкови лечења финансијски прихватљиви, с обзиром на укупна средства утврђена финансијским планом Републичког фонда за текућу годину и потребе финансирања других захтева за упућивање на лечење у иностранство.
Где се осигурано лице може упутити на лечење у иностранство
На лечење у иностранство осигурано лице се упућује у једну од иностраних здравствених установа из Листе иностраних здравствених установа за обољења, стања и повреда које су прописане овим правилником (у даљем тексту: Листа иностраних здравствених установа)
Изузетно, за упућивање осигураног лица на лечење у иностранство, веће Лекарске комисије може да предложи и лечење у здравственој установи која није на Листи иностраних здравствених установа.
Када се упућује осигурано лице, односно узорак биолошком материјала осигураног лица ради спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству
Осигурано лице, односно узорак биолошког материјала осигураног лица се упућује у иностранство ради спровођења дијагностичког поступка, односно успостављања дијагнозе када су исцрпљене све могућности дијагностике одређене ретке генетске болести у Републици Србији, а што подразумева учесталост ретке генетске болести у складу са критеријумом Светске здравствене организације 1:2000 у општој популацији и обухвата дијагностику на нивоу метаболита, ензима, патохистолошке анализе (укључујући електронску микроскопију) и генетске анализе (ДНК или РНК).
Осигурано лице, односно узорак биолошког материјала из става 1. овог члана се упућује у иностранство када:
1) постоји оправдана сумња на одређену ретку генетску болест код које постоји специфична терапија регистрована од стране ЕМА и/или Агенције за лекове и медицинска средства Републике Србије;
2) постоји оправдана сумња на одређену ретку генетску болест за коју специфична терапија не постоји, али због природе болести постоји потреба за пренаталном дијагностиком у породици (пробанд сродници првог степена и фетални материјал).
Како се покреће поступак за упућивање на лечење у иностранство, ангажовање иностраног здравственог стручњака, спровођење дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе у иностранству
Поступак за упућивање на лечење у иностранство, ангажовање иностраног здравственог стручњака, спровођење дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе у иностранству покреће се на захтев осигураног лица, родитеља, усвојиоца или стараоца осигураног лица, односно другог законског заступника осигураног лица (у даљем тексту: подносилац захтева). -
Захтев се подноси на основу предлога стручног конзилијума одговарајуће, односно референтне здравствене установе.
Уз захтев се подноси медицинска документација о спроведеном лечењу у земљи, односно медицинска документација о спроведеном дијагностичком поступку у земљи.
Предлог за упућивање на лечење у иностранству подноси се на Обрасцу 2
Предлог за ангажовање иностраног здравственог стручњака подноси се на Обрасцу 3
Предлог за спровођење дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе у иностранству подноси се на Обрасцу 4
Стручни налаз, оцена и мишљење већа Лекарске комисије у вези упућивања на лечење у иностранство, односно ангажовања иностраног здравственог стручњака
На основу захтева за упућивање на лечење у иностранство, односно ангажовања иностраног здравственог стручњака и предлога стручног конзилијума, веће Лекарске комисије даје стручни налаз, о следећем:
1) да су искоришћене све могућности лечења у земљи;
2) да постоји могућност успешног лечења у иностраној здравственој установи са Листе иностраних здравствених установа, односно да постоји могућност успешног лечења у Републици Србији ангажовањем иностраног здравственог стручњака;
3) да предложено лечење испуњава услове из члана 9. Правилника;
4) начину лечења који се спроводи у иностраној здравственој установи (стационарно лечење, контролни преглед или обезбеђење иностраног стручњака за лечење у земљи) и време неопходно за лечење у иностранству;
5) потреби пратиоца, односно стручног пратиоца, даваоца органа или ткива и време ангажовања пратиоца осигураног лица;
6) врсти превозног средства, односно потреби посебног ваздушног превоза, а у случају када је по оцени већа Лекарске комисије то неопходно из разлога хитности, природе болести или економске целисходности;
7) да ли је неопходно продужење, односно скраћење лечења у иностраној здравственој установи, с обзиром на могућност наставка лечења у Републици Србији.
Стручни налаз, оцена и мишљење већа Лекарске комисије у вези спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству
На захтев подносиоца захтева и предлога за спровођење дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству веће Лекарске комисије даје стручни налаз, оцену и мишљење о следећем:
1) да су искоришћене све могућности дијагностике одређене ретке генетске болести у Републици Србији;
2) да предложена дијагностика одређене ретке генетске болести испуњава услове из члана 12. правилника;
3) начину дијагностике ретке генетске болести који се спроводи у иностраној здравственој установи, слању узорка биолошког материјала осигураног лица или упућивању осигураног лица на дијагностику за ретке генетске болести у иностранство (да ли треба послати узорак биолошког материјала осигураног лица или упутити само осигурано лице);
4) за случај упућивања осигураног лица на дијагностику за ретке генетске болести у иностранство, на основу сагласности иностране здравствене установе за пријем осигураног лица ради дијагностике ретке генетске болести и утврђеног дана за пријем, веће Лекарске комисије одређује време неопходно за дијагностику ретке генетске болести у иностранству, да ли је неопходно продужење, односно скраћење времена, потребу пратиоца, врсту превозног средства, односно потребу посебног ваздушног превоза, а у случају када је по оцени већа Лекарске комисије то неопходно из разлога хитности, здравственог стања или економске целисходности.
Одлучивање о захтеву за лечење у иностранству
На основу стручног налаза, оцене и мишљења већа Лекарске комисије, сагласности иностране здравствене установе о пријему осигураног лица на лечење и утврђеног дана пријема на лечење, односно сагласности иностраног здравственог стручњака, односно сагласности иностране здравствене установе о могућности спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе и спецификације трошкова предложеног лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе, Комисија доноси решење о упућивању на лечење, односно ангажовању иностраног здравственог стручњака, односно о спровођењу дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранство, у складу са законом којим је уређен општи управни поступак.
Решењем о упућивању на лечење, односно о спровођењу дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству одређује се земља, место, здравствена установа у коју се осигурано лице, односно биолошки узорак упућује, дан почетка лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе, дужина трајања лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе, пратилац, односно стручни пратилац, односно давалац органа и ткива, трошкови лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у складу са спецификацијом иностране здравствене установе.
Решењем о ангажовању иностраног здравственог стручњака одређује се инострани здравствени стручњак који се ангажује, дужина његовог ангажовања у Републици Србији, осигурано лице због кога се инострани здравствени стручњак ангажује, здравствена установа у којој ће се спровести услуга иностраног здравственог стручњака, опис услуге иностраног здравственог стручњака, трошкови услуге, привремене лиценце за рад, трошкови превоза и смештаја иностраног здравственог стручњака и друга питања од значаја за ангажовање иностраног здравственог стручњака.
Да ли се дужина трајања лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству може продужити
Дужина трајања лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству може се продужити на захтев иностране здравствене установе са образложеним предлогом који се подноси пре истека времена одобреног лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству.
На основу стручног налаза, оцене и мишљења већа Лекарске комисије, Комисија доноси решење о продужењу лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству који се доставља подносиоцу захтева и иностраној здравственој установи.
Да ли осигурано лице може да има пратиоца
Веће Лекарске комисије одређује пратиоца, односно стручног пратиоца осигураном лицу ако је то медицински неопходно најдуже до 30 дана.
Изузетно, веће Лекарске комисије може одредити пратиоца и за период дужи од 30 дана.
За више осигураних лица која се истовремено упућују на лечење у иностранство у исту здравствену установу може се одобрити један стручни пратилац.
Обавеза осигураног лица по завршеном лечењу, спроведеном дијагностичком поступку, односно након успостављања дијагнозе у иностраној здравственој установи, односно завршеном ангажовању иностраног здравственог стручњака
По завршеном лечењу осигураног лица, спроведеном дијагностичком поступку, односно након успостављања дијагнозе у иностраној здравственој установи, подносилац захтева дужан је да у року од 30 дана поднесе Републичком фонду: извештај о лечењу са потребном медицинском и другом документацијом, доказе о извршеним амбулантно-поликлиничким прегледима и другим здравственим услугама.
По завршеном лечењу осигураног лица ангажовањем иностраног здравственог стручњака, здравствена установа која је закључила уговор о финансирању здравствене услуге подноси Републичком фонду комплетну документацију о ангажовању иностраног здравственог стручњака у року од 15 дана од дана завршетка лечења осигураног лица.
Осигурано лице дужно је да се у року од 15 дана од дана повратка у Републику Србију јави здравственој установи која је дала предлог за лечење у иностранство, спровођење дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству са потребном медицинском документацијом ради наставка лечења.
Који се трошкови обезбеђују у потпуности из средстава обавезног здравственог осигурања
Трошкови лечења осигураног лица у иностранству, односно ангажовања иностраног здравственог стручњака у Републици Србији, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству, обезбеђују се у потпуности на терет средстава обавезног здравственог осигурања.
Трошковима лечења сматрају се:
1) трошкови лечења, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностраној здравственој установи (амбулантно-поликлиничко и стационарно лечење) по испостављеним фактурама, односно трошкови претраживања међународних регистара органа и ткива, односно слања узорака ткива на анализу због дијагностичких процедура које се не могу обезбедити у земљи;
2) трошкови превоза, исхране и смештаја, као и трошкови услуге иностраног здравственог стручњака у Републици Србији;
3) трошкови превоза посмртних остатака осигураног лица.
Уколико је осигурано лице користило сопствено возило, накнада трошкова превоза се исплаћује у висини од 10% од цене једног литра погонског горива за сваки пређени километар, и то на основу рачуна о извршеном плаћању.
Да ли осигурано лице, односно његов пратилац имају право на накнаду трошкова
Осигураном лицу, пратиоцу осигураног лица, односно даваоцу ткива и органа, припада накнада трошкова на терет средстава здравственог осигурања за боравак у иностранству најдуже до 30 дана, а изузетно до 60 дана у случају лечења у иностранству које је одобрено за период дужи од шест месеци.
Накнаду трошкова чине:
1) накнада трошкова превоза (трошкови превоза чине трошкови у висини износа за редовна превозна средства јавног саобраћаја (авион - туристичка класа, железница - прва класа, а изузетно трошкови превоза чине и трошкови друге врсте превоза ако то захтева природа болести осигураног лица);
2) накнада трошкова исхране и смештаја (накнада на име трошкова исхране и смештаја износи 70,00 EUR по дану без обзира на земљу упућивања. Осигурано лице млађе од седам година живота за време путовања и амбулантног лечења има право на накнаду трошкова исхране и смештаја у висини од 50% од поменуте висине накнаде).
Осигурано лице, пратилац, односно давалац ткива и органа на име накнаде трошкова исхране и смештаја добија 60% од утврђеног износа пре одласка на лечење у иностранство, спровођења дијагностичких поступака, односно успостављања дијагнозе у иностранству, а остатак у року од 30 дана након повратка у Републику Србију.
Ако је осигураном лицу, пратиоцу, односно даваоцу ткива и органа обезбеђен смештај и исхрана путем плаћања тзв. пакета услуга иностране здравствене установе или путем хуманитарне помоћи посредовањем иностраних фондација и хуманитарних организација, припадајући износ накнаде трошкова исхране и смештаја сразмерно се умањује за износ обезбеђене хуманитарне помоћи.
На основу поднетог извештаја о лечењу осигураног лица, ангажовању иностраног здравственог стручњака, спроведеном дијагностичком поступку, односно успостављеној дијагнози у иностраној здравственој установи и приложене документације које доставља осигурано лице Комисија доноси решење о трошковима лечења у иностранству.
Који су још трошкови покривени обавезним здравственим осигурањем
У случају смрти осигураног лица, односно даваоца органа и ткива у току путовања, односно лечења пацијента у иностранству, лице које је сносило трошкове превоза посмртних остатака у Републику Србију има право на накнаду тих трошкова на терет средстава обавезног здравственог осигурања, а према приложеној рачунској документацији.
Шта се дешава уколико је осигурано лице отишло на лечење у инострану здравствену установу, односно које је обавило дијагностички поступак, односно коме је успостављена дијагноза у иностраној здравственој установи о свом трошку мимо правила утврђена овим правилником
У случајевима када осигурано лице није упућено на лечење у инострану здравствену установу у складу са овим правилником нема право на упућивање на контролни преглед из средстава обавезног здравственог осигурања.
Осигурано лице које је обавило дијагностички поступак, односно коме је успостављена дијагноза у иностраној здравственој установи, а коме спровођење дијагностичког поступка, односно успостављање дијагнозе није одобрено у складу са овим правилником нема право на накнаду трошкова обављања дијагностике из средстава обавезног здравственог осигурања.